Nombre y Apellidos del paciente * DNI del paciente (con letra mayúscula) * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Fecha de nacimiento del paciente * Correo electrónico del paciente * Teléfono del paciente * ¿El paciente es menor? * - No
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CONTRATO TERAPÉUTICO La normativa establecida por María Martín Gregorio establece los siguientes parámetros que deberán ser leídos en su totalidad para una correcta comprensión y asunción de forma previa al inicio de cualquier acción terapéutica: • Los pacientes dispondrán de una primera llamada telefónica completamente gratuita de carácter informativo de una duración aproximada de 30 minutos. A partir de ese momento se agendará una cita para comenzar el proceso terapéutico. Las sesiones de evaluación e intervención clínica tendrán una duración de 50 minutos y una frecuencia semanal o quincenal dependiendo de las necesidades y el compromiso clínico de los pacientes. En esta primera sesión el paciente explicará brevemente las necesidades por las que acude a consulta y la terapeuta informará sobre la metodología en cuestiones de evaluación e intervención, honorarios y las orientaciones terapéuticas que se consideren necesarias para realizar una intervención lo más adaptada posible a las necesidades del paciente. • La cuantía de las sesiones será fija (50 €/sesión) y deberá de ser abonada por el cliente al inicio de la sesión. • Las sesiones de coordinación externa con otros profesionales (pediatras, profesores...) tienen un costo de 50€. Así como los informes clínicos, los cuales tienen una retribución en función del tipo de informe. La terapeuta no atenderá consultas telefónicas excepto para dudas puntuales y breves o para fijar próximas citas o modificaciones de las mismas. En caso de necesitar consejo inmediato por vía telefónica en cuanto a pautas de actuación, se concertará una cita telefónica y este tiempo se tarificará de la misma manera que las consultas presenciales (de 1 a 30 minutos: 25€; de 30 a 60 minutos: 50€). • Se ruega a los pacientes puntualidad en sus citas, ya que cualquier retraso en las mismas provocará la reducción del tiempo destinado a la sesión. • El paciente tiene derecho a cancelar una sesión programada sin incurrir en ningún costo, siempre y cuando se notifique al terapeuta con un mínimo de 24 horas de antelación durante los días hábiles. Esta política permite al terapeuta reasignar la franja horaria a otros pacientes que puedan necesitarla. En caso de que el paciente cancele la sesión dentro de las 24 horas previas a la misma durante los días hábiles, se cobrará el 50% del precio de la sesión. Esta tarifa se aplica para cubrir el tiempo reservado para el paciente. Si el paciente no se presenta a la sesión programada y no ha cancelado la cita, se cobrará el 100% del precio de la sesión. Esta política se aplica debido a que el tiempo del terapeuta fue reservado específicamente para el paciente y no pudo ser reasignado a otro paciente que lo necesitara. Todas las cancelaciones deben realizarse por correo electrónico. Esto proporciona un registro escrito de la cancelación y permite al terapeuta gestionar su horario de manera eficiente.
NORMATIVA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento del artículo 50 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que sus datos personales serán incorporados y tratados en ficheros automatizados propiedad de María Martín Gregorio, inscrito en la Agencia de Protección de Datos Española (www.agpd.es), con la finalidad de gestión administrativa de su expediente (datos de contacto y facturación) o gestión de su historial clínico, según proceda, pudiéndose realizar las cesiones previstas en la Ley. Se informa a los pacientes que los datos que faciliten serán incorporados a su historia clínica, para su mejor asistencia, siendo las encargadas del tratamiento de los mismos la psicóloga/psicólogas de este centro sanitario implicadas en su proceso asistencial. El órgano responsable del fichero es María Martín Gregorio, con domicilio en Madrid, 28050, ante el cual los interesados podrán ejercer, dirigiendo un escrito indicando su nombre, dirección y petición, sus derechos de acceso, cancelación (ref. "tratamiento de datos"), rectificación y oposición. Asimismo, se informa de que los datos relativos a la salud solo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado expresamente. El paciente ha sido informado de todos los extremos legalmente exigidos en materia de protección de datos. Por ello, y por medio del presente documento, solicitamos su consentimiento para almacenar y tratar dicho tipo de datos para su mejora asistencia. Vd. puede oponerse a facilitar dichos datos en cuyo caso le rogamos ponga una cruz en la siguiente casilla: No deseo que guarden mis datos.
Firma en calidad de *: —Por favor, elige una opción—PacienteMadrePadreOtros Nombre y Apellidos * DNI (con letra mayúscula) * Correo electrónico para recibir los documentos * Dirección (Calle, Portal, Piso, Ciudad, Codigo Postal) * Firma de los dos documentos * [digital_sign* FIRMA pad_backcolor:#dddddd pad_pencolor:#000000 pad_width:300 pad_height:200 pen_width:2 clear_text:Borrar]
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**INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS Responsable: María Martín Gregorio. Finalidad: Los datos que te pido son los mínimos necesarios para poder responder a las consultas que realices. Legitimación: Aceptación expresa de la política de privacidad. Destinatarios: No cederé nunca tus datos a terceros, salvo obligación legal. Derechos: En cualquier momento puedes limitar, recuperar y borrar tu información. Información adicional: Puedes consultar la información detallada en este enlace.
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